تفويض رقم :
Authorization No:
رقم السجل المدني:
Civil Record : #
رقم المستورد بالحاسب:
Importer Computer:#
سعادة م عام جمرك:
Director General of Customs Port
أقر أنا:
I,
اسم المؤسسة:
Corporate Name :
ص.ب
رمز بريدي
P.O. Box
:
Zip Code:
هاتف
فاكس
Tel.:
Fax:
ب. إلكتروني
E-Mail:
سجل تجاري رقم :
C.R. #:
صادر من
Issued by:
تاريخ
هـ
ينتهي
هـ
On
expire on
عضو الغرفة التجارية الصناعية في:
Member of Chamber of Commerce and Industry
ورقم العضوية:
in
membership #:
بأنني فوضت المخلص الجمركي :
محمد عبدالله إبراهيم بن شليل
do hereby state that I have authorized customs broker
رخصة رقم:
385
وتاريخ:
01/11/1399هـ
Name:
License #:
Date:
بإنهاء الإجراءات الجمركية والتعقيب على المعاملات وتقديم المستندات المطلوبة وحضور إجراءات المعاينة والكشف وسداد الرسوم والتوقيع على بطاقةالفسح واستلام البضاعة.
و أقر بأن:
to finalize customs procedures, expedite transactions, submit required documents, attend inspection and examination, pay customs duties, sign release card and receive the goods. I also state the following:
-البضائع
- The
عبارة عن:
goods is:
كميته:
مصدرها:
Quantity:
Origin:
وأنني مسئول مسئولية كاملة عن صحة هذه المعلومات، وأنها مطابقة لتصريحي على بيان
والمستندات المرفقة به. و مسئول عن أي مخالفة ترتكب بسبب هذا التفويض.
I shall be fully responsible for the validity of the information. It is conforming with my statement on
declaration and documents attached to it. I am also responsible for any violation committed in connection with this authorization.
-التفويض ساري :
- This authorization is valid for
من:
هـ
إلى:
هـ
From
to
اسم المفوض:
Authorizer Name:
التوقيع:
Signatue:
الختم
Sea
- يصدق هذا التفويض من:
- الغرفة التجارية الصناعية
مدير عام الجمرك
This authorization should be authenticated by:
- Chamber of Commerce and Industry
- Director General, Customs Port