التاريخ:  
الموافق: 
سعادة/ مدير عام جمرك:  المحترم
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
الموضوع: تسوية صلحية
        بالإشارة إلى إرسالية     لبيان استيراد رقم  
بتاريخ:   هـ والتي تم التصرف بها من طرفنا بعد ظهور نتيجة
المختبر ، لذلك أرجو قبول هذه التسوية دفع الغرامة المقررة لإنهاء إجراءات المعاملة لديكم.
ولكم منا جزيل الشكر والتقدير ،،،

اسم المؤسسة

التوقيع

الختم والتصديق